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  • 政策文件丨關(guān)于規范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知

    時(shí)間:2021-04-22 09:53:53 來(lái)源:多保魚(yú)

    各保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會(huì ):

    為規范各保險公司短期健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理行為,切實(shí)保護保險消費者合法權益,根據《中華人民共和國保險法》《健康保險管理辦法》等法律法規,經(jīng)銀保監會(huì )同意,現就規范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題通知如下:

    一、本通知所規范的短期健康保險,是指保險公司向個(gè)人銷(xiāo)售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。團體保險業(yè)務(wù)除外。

    二、保險公司開(kāi)發(fā)設計的短期健康保險產(chǎn)品,應當以提升人民群眾的健康保障水平,滿(mǎn)足多層次、多樣化的健康保障需求為目標,不斷擴大健康保障與健康管理服務(wù)的覆蓋面。

    保險公司開(kāi)發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品應當在保險條款中對保險期間、保險責任、責任免除、理賠條件、退保約定,以及保費交納方式、等待期設置,保險金額、免賠額、賠付比例等產(chǎn)品關(guān)鍵信息進(jìn)行清晰、明確、無(wú)歧義的表述。

    三、保險公司開(kāi)發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品中包含續保責任的,應當在保險條款中明確表述為“不保證續保”條款。不保證續保條款中至少應當包含以下內容:

    本產(chǎn)品保險期間為一年(或不超過(guò)一年)。保險期間屆滿(mǎn),投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品,并經(jīng)保險人同意,交納保險費,獲得新的保險合同。

    保險公司不得在短期健康保險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動(dòng)續保”“承諾續保”“終身限額”等易與長(cháng)期健康保險混淆的詞句。

    四、保險公司應當科學(xué)合理確定短期健康保險產(chǎn)品價(jià)格。產(chǎn)品定價(jià)所使用的各項精算假設應當以經(jīng)驗數據為基礎,不得隨意約定或與經(jīng)營(yíng)實(shí)際出現較大偏差。保險公司可以根據不同風(fēng)險因素確定差異化的產(chǎn)品費率,并嚴格按照審批或者備案的產(chǎn)品費率銷(xiāo)售短期個(gè)人健康保險產(chǎn)品。

    保險公司應當每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標。其中,上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底前披露;年度賠付率指標應當不晚于次年2月底前披露。綜合賠付率指標計算公式如下:

    綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差)÷再保后已賺保費

    其中,未決賠款準備金包含已發(fā)生未報告未決賠款準備金(IBNR準備金)。

    五、保險公司應當根據醫療費用實(shí)際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數據等因素,合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經(jīng)驗數據基礎的、虛高的保險金額。

    六、保險公司計算短期健康保險產(chǎn)品的最低現金價(jià)值,應當采用未滿(mǎn)期凈保費計算方法,其計算公式為:最低現金價(jià)值=凈保費×(1-m/n),其中,m為已生效天數,n為保險期間的天數,經(jīng)過(guò)日期不足一日的按一日計算。

    七、保險公司將短期健康險開(kāi)發(fā)設計成主險產(chǎn)品的,不得強制要求保險消費者在購買(mǎi)主險產(chǎn)品的同時(shí),購買(mǎi)該公司其他產(chǎn)品。

    保險公司將短期健康險開(kāi)發(fā)設計成附加險產(chǎn)品的,應當明確告知保險消費者附加險所對應的主險產(chǎn)品情況,并由保險消費者自主決定是否購買(mǎi)該產(chǎn)品組合。

    保險公司不得在附加險產(chǎn)品條款中限制投保人單獨解除附加險合同的權利。

    八、保險公司應當加強銷(xiāo)售人員管理,嚴格規范銷(xiāo)售行為。保險公司應當以合理方式引導保險消費者完整閱讀保險條款,使投保人充分了解保險產(chǎn)品及服務(wù)等信息。

    保險公司在銷(xiāo)售短期健康保險產(chǎn)品時(shí),應當向保險消費者提供“短期健康保險產(chǎn)品投保須知書(shū)”,并重點(diǎn)提示以下內容:

    (一)投保人如實(shí)告知義務(wù)及未如實(shí)告知會(huì )造成的后果;

    (二)保險責任及除外責任;

    (三)保險期間;

    (四)保險金額;

    (五)免賠額;

    (六)賠付比例;

    (七)等待期;

    (八)投保年齡與保費高低具有關(guān)聯(lián)性等情況;

    (九)銀保監會(huì )規定的其他告知事項。

    九、保險公司應當加強對短期健康保險產(chǎn)品的核保、理賠管理,規范設定健康告知信息,健康告知信息的設定不得出現有違一般醫學(xué)常識等情形。保險公司應當引導保險消費者向保險公司履行如實(shí)告知義務(wù)。

    保險公司不得無(wú)理拒賠。嚴禁保險公司通過(guò)設定產(chǎn)品拒賠率等考核指標,影響保險消費者正常、合理的理賠訴求,以彌補因產(chǎn)品定價(jià)假設不合理、不科學(xué)造成的實(shí)際經(jīng)營(yíng)損失,侵害消費者利益。

    十、保險公司決定停止銷(xiāo)售短期健康保險產(chǎn)品的,應當將產(chǎn)品停售的具體原因、具體時(shí)間,以及后續服務(wù)措施等信息通過(guò)公司官網(wǎng)和即時(shí)通訊工具等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者,并為已購買(mǎi)產(chǎn)品的保險消費者在保險期間內繼續提供保障服務(wù),同時(shí)在保險期間屆滿(mǎn)時(shí)提供轉保建議。

    保險公司主動(dòng)停售保險產(chǎn)品的,應當至少在產(chǎn)品停售前30日披露相關(guān)信息。保險公司因產(chǎn)品設計存在違法違規等問(wèn)題被監管機構責令停售的,應當于停售之日起3日內披露相關(guān)信息。保險公司應當在披露產(chǎn)品停售相關(guān)信息后,以合理方式通知每一張有效保單的投保人。

    保險公司對已經(jīng)停售的短期健康保險產(chǎn)品應當及時(shí)清理注銷(xiāo)。保險公司對已經(jīng)停售產(chǎn)品進(jìn)行重新銷(xiāo)售的,應當向監管部門(mén)重新報批或備案保險產(chǎn)品。

    保險公司應當于每年3月31日前在公司官網(wǎng)披露前三個(gè)年度個(gè)人短期健康保險產(chǎn)品停售情況及每一款產(chǎn)品的有效保單數量。

    保險公司經(jīng)營(yíng)短期健康保險業(yè)務(wù),可以不受《中國保監會(huì )關(guān)于強化人身保險產(chǎn)品監管工作的通知》(保監壽險〔2016〕199 號)第四條第一款產(chǎn)品停售有關(guān)規定限制。

    十一、中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )應當加強對短期健康保險產(chǎn)品定價(jià)基礎、核保理賠等行業(yè)基礎性標準建設,促進(jìn)短期健康保險業(yè)務(wù)科學(xué)化、規范化發(fā)展。

    十二、保險公司違反本通知有關(guān)規定的,銀保監會(huì )將依法依規追究保險公司和相關(guān)責任人責任。情節嚴重的,銀保監會(huì )將依法采取包括責令停止接受新業(yè)務(wù)、撤銷(xiāo)相關(guān)人員任職資格等行政處罰措施。

    十三、本通知印發(fā)前保險公司已經(jīng)審批或備案的短期健康保險產(chǎn)品,不符合本通知要求的,應于2021年5月1日前停止銷(xiāo)售。

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