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  • 四十歲買(mǎi)什么保險好?

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    時(shí)間:2021-05-06 10:32:58

    我們通常說(shuō),重疾險是“給付型”保險,得了合同約定的疾病就賠一筆錢(qián);與之相對的,醫療險是“報銷(xiāo)型”保險,花了多少錢(qián)按合同報銷(xiāo)。

    為了便于理解和強調區別,精簡(jiǎn)概括之下,重疾險就被打上了“確診即賠”的標簽。

    但其實(shí)重疾理賠可沒(méi)那么簡(jiǎn)單,一些重疾就算“確診”了保險公司也不會(huì )賠錢(qián)。

    今天我們就來(lái)系統地聊一聊重疾的理賠條件,其中還涉及到輕中癥和身故責任的選擇,看完你會(huì )發(fā)現買(mǎi)重疾險要注意的真的太多了!

    • 重疾險真的“確診即賠”嗎?
    • 重疾險理賠條件為什么這么嚴?
    • 怎么做讓重疾理賠“萬(wàn)無(wú)一失”?

    01 /

    重疾險真的"確診即賠"嗎?

    按“理賠門(mén)檻”的不同,重疾的理賠條件可以分成3種:

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    第一種:確診即賠。在指定醫院由專(zhuān)科醫生確診就能賠錢(qián),至于這筆錢(qián)你拿去治病還是作他用,保險公司不管;

    第二種:實(shí)施了約定手術(shù)才能賠。一些疾病只有做了合同里約定的手術(shù)后才能賠;

    第三種:要達到合同約定的疾病狀態(tài)才能賠。這種情況一般是要滿(mǎn)足多個(gè)條件,比如確診+實(shí)施手術(shù)、確診+實(shí)施某種治療手段等。

    這樣解釋?zhuān)蠹铱赡苓€是很暈,下面咱們就把“28種必保重疾”拎出來(lái)看一看,到底是怎么賠的。

    我花了大半天時(shí)間,把這28種重疾的定義好好摳了一下,進(jìn)行了分類(lèi):

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    可以看到,在28種重疾里,真正算得上“確診即賠”的只有3種:惡性腫瘤——重度、多個(gè)肢體缺失(兩個(gè)或以上)、嚴重Ⅲ度燒傷(全身體表面積20%或以上)。

    確診即賠的相對來(lái)說(shuō)就比較明確,只要投保時(shí)健康告知這些沒(méi)什么問(wèn)題,保險公司都會(huì )痛快賠錢(qián),不用擔心“扯皮”。

    28種重疾里要“做了約定手術(shù)才能賠”的有5種:

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    比如——

    重大器官移植術(shù),需要實(shí)施腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù);
    冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),需要實(shí)施切開(kāi)心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

    前幾年就曾發(fā)生過(guò)一個(gè)拒賠事件,某位朋友被確診為冠心病,但做的手術(shù)是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(心臟支架手術(shù)),而非開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈搭橋(舊版要求“開(kāi)胸”-新版改成了“切開(kāi)心包”),最后被拒賠了。

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)新舊定義

    最后再來(lái)看看相對來(lái)說(shuō)最復雜的第三種理賠條件——

    達到約定疾病狀態(tài)賠付。28種里有20種都屬于這一類(lèi),但這20種里我又根據是否需要“等待180天”,分成了兩類(lèi)(8種需要、12種不需要)。

    先說(shuō)沒(méi)有180天等待要求的——

    比如“較重急性心肌梗死”,確診后還要在6個(gè)條件里至少滿(mǎn)足1個(gè);又比如“語(yǔ)言能力喪失”,在判斷當下語(yǔ)言能力喪失之外,還要求積極治療至少12個(gè)月后,仍無(wú)法通過(guò)現有醫學(xué)手段恢復(聲帶完全切除除外)。

    總結來(lái)說(shuō)就是這類(lèi)重疾“確診”還不夠,還需要滿(mǎn)足一些條件。其中,有8種重疾還有“180天等待要求”。

    比如,一直以來(lái)被吐槽的“嚴重腦風(fēng)中后遺癥”,確診后再過(guò)180天如果符合約定狀態(tài)才可以理賠。類(lèi)似的還有“癱瘓”、“嚴重腦損傷”等等。

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    嚴重腦中風(fēng)后遺癥定義

    又比如“雙耳失聰”、“雙目失明”,會(huì )有“永久不可逆性”要求(確診或意外發(fā)生起,經(jīng)過(guò)了180天的積極治療,仍無(wú)法通過(guò)現有醫療手段恢復)。

    02 /

    重疾險理賠條件為什么這么嚴?

    看到這里,估計大家充滿(mǎn)問(wèn)號。理賠條件這么嚴?買(mǎi)了能賠嗎?是不是故意提高理賠門(mén)檻?

    首先,這28種重大疾病是由銀保監會(huì )和中國醫師協(xié)會(huì )共同定義的,理賠條件所有重疾險都一樣,可不是由保險公司說(shuō)了算的,保險公司就是想提高門(mén)檻都沒(méi)門(mén)。

    而且每種重疾都有它的發(fā)生率,根據“2020版重大疾病發(fā)生率”,咱們一輩子至少得一次重疾的概率非常高,男性為98%,女性為94%。

    挑出來(lái)的這28種重疾就是發(fā)生率最高的,占到重疾理賠的95%以上,并不是拿一些“不會(huì )發(fā)生”的病來(lái)糊弄,所有高發(fā)重疾都包含了。

    而至于“理賠條件”是不是真的太嚴了,咱們可以從這幾個(gè)角度來(lái)看看:

    1)最高發(fā)的癌癥“確診即賠”

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    癌癥是最高發(fā)的,占到重疾理賠60%以上,而癌癥是確診即賠的,那至少大頭上理賠還是容易的。

    2)理賠寬松最終買(mǎi)單的是消費者

    以“腦中風(fēng)”為例,腦中風(fēng)的發(fā)病率實(shí)在是太高了,但是損傷程度卻差的很多。有的人損傷較輕,經(jīng)治療愈后非常好,甚至完全不影響工作和生活;而有的人損傷就比較嚴重,可能長(cháng)期癱瘓在床。

    如果只要是“腦中風(fēng)”都賠,那保險公司都要賠穿了。最終要么大家都不賣(mài)了,要么保費貴到嚇人。

    保險里保障的重疾有2個(gè)標準——身體不能承受(疾病對身體損害特別大,比如癌癥)或者經(jīng)濟不能承受(疾病治療費用特別高)。

    只有嚴格按照達到重疾標準的條件理賠,重疾險才能以“相對平民”的價(jià)格轉移掉我們的大病風(fēng)險。

    03 /

    怎么做讓重疾理賠"萬(wàn)無(wú)一失"?

    重疾險的理賠條件可以說(shuō)是約定的“明明白白”,不達到條件就賠不了。比如“嚴重Ⅲ度燒傷”,要求燒傷程度達到“全身體表面積20%或以上”,那萬(wàn)一只達到18%呢,是不是就賠不了?我們怎么辦?

    • 通過(guò)輕癥/中癥獲得理賠

    重疾險里的重疾、中癥、輕癥,你可以簡(jiǎn)單理解為一種疾病的嚴重、中度、較輕狀態(tài)。所以,當一種疾病沒(méi)有達到重疾程度的時(shí)候,就可以按輕癥、中癥理賠。

    比如上面說(shuō)的燒傷這個(gè)例子,重疾的理賠要求是20%體表面積,而中癥的理賠要求是15%、輕癥是10%。

    如果你買(mǎi)的重疾險里包含了輕癥、中癥,那么同樣一種病,咱們重疾不能賠、很大可能性還能按中癥、輕癥理賠。

    比如前面提到的“冠心病”的拒賠案例,保險公司的拒賠是合理的,真正的bug在于輕癥保障的缺失,如果這份保險有對應的輕癥保障,那么至少可以賠30%保額,甚至還可能豁免保費。

    而現在一些優(yōu)秀的重疾險產(chǎn)品,都是有輕中癥保障的,甚至是28種重疾對應的輕/中癥該有的都包含了,非常優(yōu)秀!

    28種重疾對應的輕中癥:

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    在挑選輕中癥保障的時(shí)候,要注意這幾個(gè)原則:

    ①包含的輕中癥越多越好

    優(yōu)先保障28種重疾對應的輕中癥,比如福特加28種里涵蓋了25種;健康保普惠多倍版涵蓋了26種。

    ②高發(fā)輕中癥一定不能缺失

    哪些是高發(fā)輕中癥?我列出來(lái)了:

    明明是條款里的重疾,保險公司為什么不賠錢(qián)?

    其中惡性腫瘤-輕度、不典型的急性心肌梗塞、輕度腦中風(fēng)后遺癥這3種是新規規定所有重疾險必須包含的,而且必須按輕癥30%比例賠付,所以買(mǎi)新版重疾險不用擔心這3種會(huì )缺失。

    除這3種外,要重點(diǎn)留意下其他幾種高發(fā)輕中癥有沒(méi)有缺失,比如原位癌,新規重疾險產(chǎn)品中,有的能賠、有的就不能賠。

    ③同種疾病能按中癥賠付更好

    除了新規規定的3種輕癥,其他輕中癥是沒(méi)有統一標準的,也就是說(shuō)同一種疾病,在A(yíng)產(chǎn)品中按輕癥賠付、在B產(chǎn)品中可能就是按中癥賠付,這種情況,咱們當然選擇盡量多按中癥賠付的。

    理賠條件是一樣的,但是按中癥賠付,賠付比例就更高,比如上面提到的福特加健康保普惠多倍版,兩者涵蓋的輕中癥病種數量差不多,但是整體福特加的賠付比例會(huì )更高一點(diǎn)(很多放在中癥里賠)。

    目前市面上的重疾險產(chǎn)品:

    輕中癥保障全:福特加、健康保普惠多倍版
    輕中癥賠付高:鯤鵬1號、阿波羅1號

    • 通過(guò)身故責任獲得理賠

    比如前面提到的“腦中風(fēng)”,確診后還需要經(jīng)過(guò)180天看是否符合約定狀態(tài)才能賠,如果這180天里突發(fā)腦溢血或腦梗,來(lái)不及送醫就不在了……這時(shí)候如果買(mǎi)的重疾險包含身故責任就能賠,否則就不能賠。

    還有一些要實(shí)施特定手術(shù)才能賠的重疾,如果手術(shù)中發(fā)生意外不幸去世,那么重疾險也是不能賠的,有身故責任就可以賠。

    而這些情況在實(shí)際中確實(shí)可能發(fā)生,所以如果有預算,我還是比較建議買(mǎi)重疾險加上身故責任。加上身故責任雖然要多花錢(qián),但作用也很大。

    • 搭配百萬(wàn)醫療險報銷(xiāo)醫療費

    重疾險和百萬(wàn)醫療險還真是誰(shuí)離不了誰(shuí),百萬(wàn)醫療險管報銷(xiāo)治療費用、但是不管收入損失;重疾險用來(lái)彌補收入損失,但是治療費用會(huì )有缺口。

    比如,要實(shí)施手術(shù)后才能賠的重疾,確診后要等待180天的重疾,這其中手術(shù)費、治療費、住院費都是一筆不小的費用,可以搭配一份百萬(wàn)醫療險用來(lái)報銷(xiāo)這些費用,而且百萬(wàn)醫療險沒(méi)有病種和嚴重程度的要求,一定程度上也能填補重疾險的缺口。

    總之,這兩個(gè)真的都要買(mǎi)!最近不少百萬(wàn)醫療險可能要停售。

    • 最后的總結:

    其實(shí)每個(gè)險種都有自己的作用,只有嚴格“各司其職”才是真正對咱們消費者負責。

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