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  • 四十歲買(mǎi)什么保險好?

    附加門(mén)急診團體醫療保險條款

    來(lái)源:360百科

    第一條保險合同構成

    。若主合同與本附加合同的條款互有沖突,則以本附加合同為準。

    第二條投保范圍

    機關(guān)、企事業(yè)單位等團體可作為投保人,為其能正常工作或勞動(dòng)的在職人員向本公司投保本附加合同。

    第三條保險責任

    在本附加合同保險期間內,被保險人因意外傷害事故或疾病在醫院進(jìn)行門(mén)診急診治療,本公司就其每次實(shí)際支出的、當地城鎮職工基本醫療保險藥品目錄和診療項目范圍內的必要、合理的各項藥費、治療費、檢查檢驗費及門(mén)診手術(shù)費,按約定的每次門(mén)急診免賠額、每次醫療費用給付限額及給付比例給付門(mén)診急診醫療保險金。每日門(mén)診急診次數以一次為限。

    被保險人一次或多次因意外傷害事故或疾病進(jìn)行門(mén)診急診治療,本公司均按規定向被保險人分別給付門(mén)診急診醫療保險金,但累計給付金額以不超過(guò)該被保險人的保險金額為限。累計給付金額達到其保險金額時(shí),保險責任終止。

    投保人首次投保本保險或非連續投保本保險時(shí),被保險人自本附加合同生效日起15天內因疾病進(jìn)行門(mén)診急診治療的,本公司不承擔給付保險金的責任。這15天的時(shí)間稱(chēng)為等待期。投保人續保本保險或被保險人因意外傷害事故進(jìn)行門(mén)診急診治療的無(wú)等待期。

    被保險人因意外傷害事故或疾病所致門(mén)診急診醫療費用可依據法律或當地政府規定而有所補償,或可從其它福利計劃或醫療保險計劃(包括社會(huì )醫療保險中從個(gè)人賬戶(hù)中扣減部分)取得部分或全部補償,本公司的給付金額將扣除被保險人可取得的以上補償部分。

    第四條責任免除

    因下列情形之一,造成被保險人醫療費用支出的,本公司不負給付保險金責任:

    (一)投保人故意殺害、傷害被保險人;

    (二)被保險人犯罪、拒捕、自殺或故意自傷;

    (三)被保險人毆斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

    (四)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射處方藥物;

    (五)被保險人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛證照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機動(dòng)交通工具;

    (六)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動(dòng)、探險活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險運動(dòng);

    (七)被保險人因整容手術(shù)或其它內、外科手術(shù)導致醫療事故;

    (八)被保險人患精神病或精神分裂、職業(yè)病、惡性腫瘤、腦中風(fēng)、心肌梗塞、慢性腎功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血壓(Ⅱ期以上)及其引起的并發(fā)癥;

    (九)不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥,但因意外傷害事故所致者不受此限;

    (十)被保險人患先天性疾病或遺傳性疾病;

    (十一)既往癥及保險單中特別約定的除外疾病;

    (十二)被保險人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽(yáng)性)期間;

    (十三)戰爭、軍事行動(dòng)、恐怖活動(dòng)、暴亂或武裝叛亂;

    (十四)核爆炸、核輻射或核污染;

    (十五)掛號費、院外會(huì )診費、出診費、就(轉)診交通費、急救車(chē)費;

    (十六)牙科疾病,但因意外傷害事故所致者不受此限;

    (十七)被保險人在等待期內或本合同生效前發(fā)生的門(mén)診急診治療;

    (十八)住院醫療費用;

    (十九)急診手術(shù)費;

    (二十)當地城鎮職工基本醫療保險藥品目錄及診療項目以外的自費藥品和項目。

    發(fā)生上述第(一)至第(十四)項情形,被保險人身故的,本公司對該被保險人保險責任終止,并對投保人按日計算退還該被保險人的未滿(mǎn)期凈保費(經(jīng)過(guò)日數不足一日按一日計算)。

    第五條保險期間

    本附加合同的保險期間為一年。自本公司收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時(shí)開(kāi)始。以北京時(shí)間為準。

    第六條保險金額和保險費

    本附加合同的保險金額由投保人和本公司約定并于本附加合同中載明。

    本附加合同的保險費根據被保險人年齡、每次免賠額、每次醫療費用發(fā)生限額、給付比例及保險金額對應的費率計收。

    第七條如實(shí)告知

    訂立本合同時(shí),本公司應向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內容,特別是責任免除條款,并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢(xún)問(wèn),投保人、被保險人應當如實(shí)告知。

    投保人、被保險人故意隱瞞事實(shí),不履行如實(shí)告知義務(wù)的,或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,本公司有權解除本合同或該被保險人資格。

    投保人、被保險人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的,本公司對于本合同解除前或被保險人資格解除前發(fā)生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。

    投保人、被保險人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,本公司對于本合同解除前或被保險人資格解除前發(fā)生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,但對投保人按日計算退還未滿(mǎn)期保費(經(jīng)過(guò)日數不足一日按一日計算)。

    第八條受益人指定和變更

    "門(mén)診急診醫療保險金"的受益人為被保險人本人。

    第九條保險事故通知

    投保人、被保險人應于知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起十日內通知本公司。否則,投保人或被保險人應承擔由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。

    第十條保險金申請和給付

    (一)"門(mén)診急診醫療保險金"的申請

    由被保險人作為申請人于當次治療結束后十日內填寫(xiě)保險金給付申請書(shū),并憑下列證明、資料向本公司申請給付保險金:

    1、投保人證明及保險單或其它保險憑證;

    2、被保險人的身份證明文件;

    3、符合本保險合同第十五條釋義的醫院出具的病歷、診斷證明、處方及醫療費用原始憑證;

    4、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

    (二)本公司收到申請人的保險金給付申請書(shū)及上述證明和資料后,對確定屬于保險責任的,與申請人達成有關(guān)給付保險金數額的協(xié)議,并在協(xié)議達成后十日內履行給付保險金責任;對不屬于保險責任的,向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書(shū)。

    (三)本公司自收到申請人的保險金給付申請書(shū)及上述有關(guān)證明和資料之日起六十日內,對屬于保險責任而給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料,按可以確定的最低數額先予以支付,本公司最終確定給付保險金的數額后,給付相應的差額。

    第十一條年齡確定與錯誤處理

    (一)被保險人的年齡以周歲計算。

    (二)投保人在申請投保時(shí),應將被保險人的真實(shí)年齡在投保單上填明,如果發(fā)生錯誤應按照下列規定辦理:

    1、投保人申報的被保險人年齡不真實(shí),并且其真實(shí)年齡不符合本附加合同約定的年齡限制的,本公司可以解除本附加合同或取消該被保險人的保險資格,但對投保人按日計算退還該被保險人的未滿(mǎn)期保費(經(jīng)過(guò)日數不足一日按一日計算);

    2、投保人申報的被保險人年齡不真實(shí),致使投保人實(shí)交保險費少于應交保險費的,本公司有權更正并要求投保人補交該被保險人的保險費;若已經(jīng)發(fā)生保險事故,在給付該被保險人的保險金時(shí)按實(shí)交保險費和應交保險費的比例給付;

    3、投保人申報的被保險人年齡不真實(shí),致使投保人實(shí)交保險費多于應交保險費的,本公司應將多收的該被保險人的保險費無(wú)息退還投保人。

    第十二條被保險人變動(dòng)

    (一)投保人因在職人員變動(dòng)需要加保的,應書(shū)面通知本公司,本公司審核同意并收取相應保險費后,開(kāi)始承擔保險責任。

    (二)參加本保險的在職人員離職的,本公司對該被保險人的保險責任自其離職之日起終止,本公司對投保人按日計算退還該被保險人的未滿(mǎn)期凈保費(經(jīng)過(guò)日數不足一日按一日計算)。

    (三)本附加合同的被保險人數等于或少于八人,或低于投保人參加保險資格人數的百分之七十五時(shí),本公司有權解除本合同,并對投保人按日計算退還未滿(mǎn)期凈保費(經(jīng)過(guò)日數不足一日按一日計算)。

    第十三條投保人解除合同處理

    本附加合同成立后,如果未發(fā)生索賠的,投保人可以書(shū)面通知要求解除本附加合同。

    (一)投保人要求解除合同時(shí),應提供下列證明和資料:

    1、投保人證明及保險單或其它保險憑證;

    2、解除合同申請書(shū)。

    (二)投保人要求解除合同的,本附加合同自本公司接到解除合同申請書(shū)之日起保險責任終止,本公司于收到上述證明和資料之日起三十日內對投保人按日計算退還未滿(mǎn)期凈保費(經(jīng)過(guò)日數不足一日按一日計算)。

    第十四條適用主合同條款

    本附加合同中的未明事項,適用主合同條款。

    第十五條釋義

    【本公司】指中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司。

    【投保人】指投保單位。

    【被保險人】指本附加合同所附被保險人名冊中所載人員。

    【團體】指中國境內具有八人以上(不包含八人)且非因購買(mǎi)保險而組織的合法團體。包括國家機關(guān)、院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會(huì )等。

    【在職人員】指與機關(guān)、企事業(yè)單位等團體存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的各種用工形式、各種用工期限的人員。

    【意外傷害事故】指被保險人遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀(guān)事件。

    【醫院】指本公司與投保人約定的定點(diǎn)醫院,未約定定點(diǎn)醫院的,則指經(jīng)中華人民共和國衛生部門(mén)評審確定的二級或二級以上的公立醫院,但不包括主要作為診所、康復、護理、休養、靜養、戒酒、戒毒等或類(lèi)似的醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關(guān)醫院管理規則設置標準的醫療設備,且全天二十四小時(shí)有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務(wù)。

    【門(mén)診急診】指被保險人因意外傷害事故或疾病至醫院的門(mén)診部或急診部進(jìn)行治療。

    【藥費】指根據當地公費醫療或社會(huì )醫療保險管理規定中用藥范圍內的中、西藥費用。

    【治療費】指以治療疾病為目的,提供醫學(xué)手段而發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費和醫療器械使用費,以及消耗品的費用,包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費。

    【檢查檢驗費】指以診斷疾病為目的,采取必要的醫學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗而發(fā)生的醫療費用,包括X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費以及肺功能儀、血、尿、便常規檢查和分子生化費。

    【門(mén)診手術(shù)費】指當地衛生行政部門(mén)規定的手術(shù)項目的費用。包括手術(shù)室費、麻醉費、手術(shù)監測費、手術(shù)輔助費、材料費、一次性用品費、手術(shù)中用藥費、手術(shù)設備費。

    【潛水】指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進(jìn)行的水下運動(dòng)。

    【攀巖運動(dòng)】指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動(dòng)。

    【武術(shù)比賽】指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。

    【探險活動(dòng)】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身其中的行為,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動(dòng)。

    【特技】指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能的訓練或比賽。

    【既往癥】指被保險人在本合同生效日之前罹患的已知或應該知道的有關(guān)疾病或癥狀。

    【艾滋病】指獲得性免疫缺陷綜合癥。

    【艾滋病病毒】指獲得性免疫缺陷綜合癥病毒。

    獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應按世界衛生組織制定的定義為準,如在血液樣本中發(fā)現獲得性免疫缺陷綜合癥病毒或其抗體,則可認定為感染艾滋病或艾滋病病毒。

    【急診手術(shù)】指在醫院急診就診時(shí)所進(jìn)行的手術(shù)。

    【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期為準。

    【投保人證明】投保人出具的、用以確認被保險人為其女性在職人員或男性在職人員的配偶的證明文件。

    【未滿(mǎn)期凈保費】計算公式為"保險費×(1-保單已經(jīng)過(guò)日數 / 保險期間日數)×(1-25%)"。經(jīng)過(guò)日數不足一日的按一日計算。

    【未滿(mǎn)期保費】計算公式為"保險費×(1-保單已經(jīng)過(guò)日數/保險期間日數)"。經(jīng)過(guò)日數不足一日的按一日計算。

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